sábado, 27 de septiembre de 2008

Historia Clínica

Caso Clínico preparado por Dres.:
Oscar Eduardo Ñáñez López Residente III Año de Cirugía Oral y Maxilofacial
William Rodríguez Cano Estudiante II Año de la Especialización Clínica en Odontología Integral del Adulto y Ortodoncia
Ortodoncista tratante: Dra. Ligia Restrepo, Facultad de Odontología, U de A.
ASESORES:
Dr. Jose Dominguez, Cirujano Maxilofacial
Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista
Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolarinólogo
Dra. Sandra Jaramillo, Cirujana Maxilofacial
Dra. Lizbeth Murillo Ramírez, Residente Psicología
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACION
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 20 de agosto de 1988, Bogota (Cundinamarca)
EDAD: 20 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Régimen contributivo (beneficiario)
EPS: Cruz Blanca
OCUPACIÓN: ninguna
GRADO DE ESCOLARIDAD: Bachiller
FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente y la madre del paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Mejorar el aspecto físico. Me preocupa la mordida y a toda hora tener la boca abierta, y que no quería ir a estudiar por que me daba dificultad hablar en público”.
“Los apodos o sobrenombres eran algo muy común y yo me ponía a pelear. Ahora ya no me afectan tanto los apodos, yo pienso que cuando tenga la cara arregladita le pondré cuidado al cuerpo y voy a ir al gimnasio para ser más macancan. Pienso que al verme con la cara arreglada me dará mayor seguridad”.
“Según su madre, por mantener la boca abierta presenta muchas infecciones virales”
“El paciente decidió postergar sus estudios universitarios hasta que se realice la cirugía, aunque manifiesta que si ingresa antes a la universidad, él esta en condiciones de hacerse respetar”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente que actualmente tiene ortodoncia fija y no presenta ningún problema físico o funcional relacionado con el motivo de consulta. La motivación principal proviene del problema esquelético que le afecta la estética facial y sus actividades académicas normales y aunque su desempeño social se encuentra afectado por su falta de seguridad ante los demás, manifiesta que no tiene dificultades en su relacion con el género opuesto.
4. ANTECEDENTES MÉDICOS – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (+)
Traumáticos: (-) Hospitalarios:(+) Farmacológicos:(-)
Alérgicos: (+) Respiratorios: (+) Otros: (-)
Observaciones:
A la edad de dos años sufrió varicela.
A la edad de cinco años fue operado de los cornetes y en el posquirúrgico no tuvo complicaciones, aunque relata que le quedo una giba nasal como secuela de la cirugia.
A la edad de siete años utilizaba inhaladores por episodios de asfixia.
A la edad de 8 años el paciente presentaba ganglios grandes e indurados en el cuello, los cuales fueron retirados para ser analizados, pero los resultados de la biopsia salio negativa.
Rinitis alérgica no controlada al frío y al polvo, especialmente en las mañanas en donde estornuda frecuentemente.
Apendicetomía a la edad de 8 años
Paciente que es fumador crónico. aproximadamente se fuma 10 cigarrillos al día.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Visita al odontólogo regularmente, cepillado 2 veces al día y no usa seda dental diariamente. Le han realizado procedimientos de promoción y prevención, cirugía oral menor (exodoncia de 38, 48, 18 y 28) y ortopedia: placa de Hawley, bandas y tracción extraoral combinada. Le ponían esparadrapo en boca para mejorara el cierre. La aparatología la utilizo por cuatro años hasta la edad de 16 años. El paciente se encuentra en tratamiento activo de ortodoncia desde hace 2 años; presenta aparatología ortodóncica bimaxilar con brackets prescripción tipo Roth y bandas con tubos en 16, 26, 36 y 46, Los molares 17, 27, 37 y 47 no están incluidos dentro de la aparatología. La terapéutica instaurada en el paciente consiste en la alineación y nivelación y coordinación de arcos previa a la intervención quirúrgica.
5. ANTECEDENTES MÉDICOS ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Médicos paternos: abuela muere por cáncer de garganta, abuelo muere por cáncer de pulmón, tía muere por cáncer de hígado, tío con cáncer en una pierna la cual fue amputada y aun vive. Padre con HTA.
Médicos maternos: bisabuela murió por cáncer de hígado. Abuelo muere por cáncer de pulmón. Tío muere por cáncer de hígado.
Odontológicos: familia materna con antecedentes de protrusión dental, encías grandes y dientes separados. .El paciente relata que de 15 familiares 10 tienen este tipo de problemas. La hermana presento apiñamiento dental, que fue tratado con aparatología ortopédica y ortodoncia.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
El paciente es el menor de dos hijos. Vive con su madre, su hermana y dos sobrinos en casa arrendada en estrato 3. Depende económicamente de la madre quien trabaja como independiente, en una cafetería de propiedad de su padre. Tiene acceso a todos los servicios públicos. El paciente es bachiller y actualmente no tiene ninguna ocupación. El sustento del hogar está a cargo la madre, la cual costeara el tratamiento quirúrgico.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas del espacio, en buenas condiciones generales, orientado, colaborador y motivado. Responde coherentemente al interrogatorio. Tipo corporal ectomorfo. Cabeza inclinada al lado derecho. Eje longitudinal axial corporal y facial no coinciden. Presenta leve descenso del hombro izquierdo.
Talla: 1,75 mts. Peso: 54 Kgs.
8. EXAMEN FACIAL
Piel delgada, hidratada y afebril al tacto.
Índice craneal: 81 % Indica cráneo braquicefálico
Índice facial: 115.92% Indica rostro leptoprosopo
A. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: presenta predominio transversal derecho.
Orejas: niveladas con pliegues antihelix bien definidos, pabellón de proyección normal. Conchas normales con a ángulo céfalo conchal normal. No presenta orejas en pantalla.
Ojos: normales con plano bipupilar nivelado.
Nariz
Evaluación extranasal à
Piel delgada, sin laterorinia y con giba oseo cartilaginosa
Nariz tensional asociada respiración oral, bien definida, proyectada, sin soporte y buena rotación, de perfil recto y punta nasal delgada
Anchura de la base nasal normal y perfil recto
Evaluación intranasal à
Presenta septum recto con cornetes de tamaño normal; sinequia de cornete inferior al septum en el lado izquierdo y mucosa nasal de coloración y aspecto normal.
Labios: consistencia y coloración normal; labios resecos, línea bermellón y arco de cupido bien definido. Labio superior mide 12mm, inferior 12mm. Amplitud labial en reposo 51 mm y en sonrisa 62 mm. Distancia interlabial en reposo: 18mm.
Plano oclusal simétrico
Exposición de incisivos
Reposos: exposición de encía en arco superior en reposo de 5mm a nivel del 11 y 4mm a nivel del 21, en arco inferior 3mm en 41 y 31 y 2mm en 32 y 42.
Sonrisa: en arco superior expone 8mm de encía a nivel de centrales, 6mm en laterales y premolares derechos y 5mm en premolares izquierdos. En arco inferior expone 6mm de encía a nivel de los centrales y 5mm en laterales.
Tercio medio de cara: regiones malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásicas.
Mentón: Forma ovalada, centrado e hipertónico.

B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: convexo.
Tipo facial: divergente posterior.
Frente: convexa
Nariz: perfil nasal recto con giba. Punta aguda y proyectada
Ángulo nasolabial: recto.
Ángulo frontonasal: obtuso
Labios: incompetentes, distancia interlabial en reposo: 15mm. Biproquelia.
Región paranasal: hipoplásica
Región malar: hipoplásica
Región infraorbitaria: hipoplásica
Surco mentolabial: profundo.
Mentón: recesivo
Distancia mentón cuello: 42mm





ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: oral.
Fonación: normal.
Deglución: normal.
Masticación: bilateral.
Hábitos: ninguno
Musculatura perioral: en reposo se observa musculatura relajada, cuando efectúa el selle labial se observan músculos con hipertonicidad.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 53mm.
Patrón de apertura: desviación a la derecha al inicio de la apertura recuperando al centro al final de ésta.
Patrón de cierre: desviación hacia la derecha al inicio del cierre y recupera el centro al final.
Palpación muscular: borde inferior de maseteros con buen tono muscular y poca actividad
en temporales. Su función es normal y no hay presencia de sintomatología dolorosa.
Vertex, pterigoideo medial, digastrico, esternocleidomastoideo y trapecio sin lesión aparente (SLA)
No se perciben ruidos
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Lengua de tamaño y forma normal.
Surco vestibular, frenillos, piso de boca, glándulas salivales y resto de estructuras clínicamente normales en color, forma y textura.
Frenillo labial con pediculo de 1 mm hacia vestibular.
Ganglios no palpables, (ganglios del lado izquierdo del cuello fueron extraídos).
Amígdalas grado II Hipertróficas
Mallampati grado I
Úvula grado II bífida.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado.
Hiperplasia gingival asociada a respiración oral.
Biotipo periodontal: grueso superior e inferior.
Presencia de placa blanda y dura.
Sondaje promedio de 1-2mm,
TEJIDOS DENTARIOS: Fórmula dentaria:

X 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 X
X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X
Extraídos (X)
Presenta atrición leve en incisal de incisivos y en cúspides de caninos superiores e inferiores.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: relativa simetría anteroposterior y leve asimetría transversal con hemiarco izquierdo un poco más estrecho transversalmente que el derecho, en el sector anterior.
Distancia intercanina: 39 mm.
Distancia intermolar: 44 mm.
Rotaciones: sin importancia.
Inclinaciones: no se observan.
Versiones: 12 y 22 en vestibuloversion leve
Diastemas: de 0.5mm entre 23 y 23.
Desnivel de rebordes marginales: 16/17, 24/25.
Desnivel de bordes incisales: 11-21
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: Asimetría transversal y anteroposterior leve.
Distancia intercanina: 29 mm..
Distancia intermolar: 39 mm.
Rotaciones: 35 DL leve.
Inclinaciones: 34 M leve.
Ausencia de diastemas
Desnivel de rebordes marginales: 37/36, 36/35, 35/34, 44/45, 45/46, 46/47.
Incisivos vestibularizados
PLANO TRANSVERSAL
Línea media dental superior coincide.
Línea media dental inferior desviada 1.3mm a la izquierda.
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet): 3,5mm. (11/42).



PLANO VERTICAL
Overbite: 25%. (11/41)
Curva de Spee: 1mm a ambos lados
34 y 44 en inoclusion
COORDINACIÓN DE ARCOS
Cuando se manipulan los modelos y se articulan simulando los movimientos quirúrgicos de observa estabilidad en todos los planos, relaciones molares clase I, relaciones caninas clase II (la derecha a 2mm de clase I y la izquierda a 1.5mm de clase I), overjet de 3,5mm, overbite de 25%, línea media inferior 1,5mm a la izquierda y falta de acople vertical a nivel de primeros premolares inferiores.
OCLUSIÓN DINAMICA
Máxima apertura 53mm
No hay deflexión mandibular.
Lateralidad izquierda: lado de trabajo contacto entre caninos y sietes. Balance sin contactos. Máxima lateralidad 10mm
Lateralidad derecha: lado trabajo desoclusion canina, lado de balance sin contactos. Máxima lateralidad 8mm
Máxima protrusiva 9 mm asintomático. Contactos en molares del lado derecho.


10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA


El análisis de Sanín y Savara indica caninos, premolares y primer molar inferior de tamaño grande, incisivos superiores e inferiores de tamaño promedio y primeros molares superiores pequeños.

ANALISIS DE BOLTON


ANALISIS DE ESPACIO

Se observa un déficit de espacio en todos los cuadrantes, que no es significativo en el maxilar y puede deberse a errores de medición, cabe anotar que en dicho maxilar, se tiene en cuenta que los dientes tienen una inclinación adecuada respecto a su base ósea aunque en relacion a SN aparezcan con un valor aumentado indicando proinclinación, caso contrario para el arco inferior, en el cual los incisivos presentan una proinclinación importante (103º), la cual podría corregirse 3º (3º x 0.8mm= 2.4mm) para obtener un ángulo interincisal cercano al ideal, el cual brindaría una mejor estabilidad postratamiento, la discrepancia de la masa dental respecto a su base ósea no es de gran importancia, no obstante hay que tener en cuenta la desviación de la línea media en 1,3mm a la derecha lo que hace necesario un poco mas de espacio para la corrección en la hemiarcada derecha. La corrección de las posición de los incisivos en este arco, requiere de la ampliación de 3mm a nivel de premolares, sitio en donde no hay aun una buena relacion interarcos, esta ampliación genera un espacio en el sector de los incisivos que será utilizado para realizar la Retroinclinación del sector anterior, aumentando el overjet, lo cual permite una mejor rotación antihoraria de la mandíbula.
C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Fórmula dental:

X 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 X
X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X

Extraídos (X)
Tipo de dentición: dentición permanente en buen estado; todos los dientes se encuentran en estadío de Nolla 10
Tabique nasal: recto.
Senos maxilares: Neumatizados
Trabeculado óseo alveolar y basal: normal con crestas óseas interdentales aplanadas a nivel de los espacios interproximales de 21/22/23, 34,35/36/37 y 46/47.
Cóndilos: Simétricos. Se observan corticales óseas bien definidas.
Ramas mandibulares: Simétricas
Cuerpo mandibular: Presenta el lóbulo derecho del mentón levemente mas prominente que el izquierdo.
Raíces divergentes: 17/16, 37/36, 45/46, 46/47
Raíces convergentes: 11/12, 35/36, 43/44, 45/46.
Proporción corona–raíz: 1:1,5 en 17, 27, 32, 37, 42. y 1:2 en las demás piezas dentales.
Otras observaciones: Múltiples imágenes radiopacas en las coronas dentales compatibles con aparatología ortodóncica, excepto en los segundos molares superiores e inferiores. Línea media dental superior es coincidente con la línea media de referencia. Remodelado radicular periapical leve generalizado.

MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

D. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIORMEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR

Se observa una buena simetría en sentido vertical y transversal excepto en el plano Goníaco que se observa descendido 4mm en el lado derecho y en a nivel del plano zigomático el cual se encuentra descendido 2 mm al lado derecho. Estructuras como el mentón se halla desviado levemente a la derecha (1mm) y el plano oclusal levemente descendido en el lado derecho (1mm). El grado de simetría observado en la radiografía anteroposterior, se corrobora con los hallazgos clínicos y con lo observado en la radiografía panorámica. Por último se observa reborde basilar y lóbulo derecho del mentón levemente más descendido y prominente que el izquierdo.
E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
MEDIDAS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (U. de A. 10/07/08)

Base de cráneo: tamaño normal con una inclinación adecuada respecto a Frankfort, ángulo SN-Articular disminuido debido a la rotación antihoraria de la base de cráneo posterior, la cual también se encuentra aumentada en su longitud.
Maxilar superior: En sentido anteroposterior se encuentra protruído según las medidas del ángulo Lande, la distancia de A a la perpendicular de Nasion y el ángulo SNA. El tamaño es normal según la distancia ENA-ENP. En sentido vertical las medidas muestran una inclinación inadecuada del plano palatino, indicando una rotación antihoraria del plano palatal respecto a Frankfort y a SN. Respecto a las distancias tomadas desde nasion a ENA y silla a ENP, estas se encuentran bastante aumentadas lo que indica una erupción excesiva de los dientes maxilares tanto anteriores como posteriores.
Mandíbula: Todas las medidas indican una buena posición anteroposterior respecto a la base de cráneo y la distancia de pogonion a la perpendicular de nasion. En sentido vertical los ángulos FH-PM, SN-PM y ángulo articular, la distancia Ar-Go se encuentran aumentados significativamente lo que indica una rotación horaria, el ángulo Goníaco superior se encuentra disminuido debido a un crecimiento hacia atrás de la rama mandibular y el ángulo Goníaco inferior se encuentra aumentado debido a una rotación del cuerpo mandibular en sentido horario. la rama mandibular y el eje facial se encuentran aumentados indicando un crecimiento vertical excesivo. El cuerpo mandibular también se encuentra aumentado teniendo como referente la base craneal anterior, indicando una mandíbula grande, aunque concuerda con los valores de las tablas de Riolo. Aunque el mentón real esta aumentado, los valores para el mentón efectivo muestran un mentón poco expresivo, debido a la rotación en sentido horario de la mandíbula.
Norma compuesta de McNamara: Indica una relación clase II, debido a un prognatismo maxilar y aunque la mandíbula es de tamaño grande, la relacion de clase II se debe a la rotación en sentido horario de la mandíbula. La altura facial anteroinferior se encuentra muy aumentada.
Intermaxilar: Se encuentra una relación esquelética Clase II (distoclusión) indicada por la medida positiva aumentada de Wits; el ángulo ANB se encuentra aumentado, corroborando la relacion por posición de clase II, por la marcada rotación horaria de la mandíbula.
Malar: Los ángulos S-N-O se encuentran dentro del rango y el ángulo N-O-A se encuentra levemente disminuido, la distancia O-Perp Na significativamente aumentada indicando una ubicación posterior del punto Orbital., lo que indicaría un malar con un inadecuado desarrollo sagital. en el examen clínico se observa hipoplasia malar tanto en el plano frontal como sagital.
Mentón: La distancia del ICI-Me, del ICI a Mn´ y del primer molar inferior al plano mandibular se encuentran muy aumentadas lo cual sugiere una macrogenia vertical por una hiperplasia alveolar inferior. La proporción Gl-Sn/Sn-Mn esta alterada por un aumento del tercio inferior. El espesor óseo del mentón es adecuado, contrario al espesor del mentón de tejidos blandos que se encuentra bastante disminuido. la ubicación de Pog con respecto a la perpendicular al Nasion indica un inadecuado desarrollo sagital del mentón.
Dentoalveolar: Los incisivos superiores poseen una adecuada inclinación respecto a su base ósea y a FH, pero aumentada respecto al plano SN. según la medida al plano A-Pog se encuentran protruídos con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara. Los incisivos inferiores presentan una angulación aumentada con respecto al plano mandibular, indicando que están protruidos. La distancia de los incisivos y primeros molares superiores e inferiores respecto a sus bases óseas están significativamente aumentadas indicando un exceso dentoalveolar vertical debida a la erupción excesiva de los molares mandibulares. La exposición de los incisivos superiores con respecto al labio superior es de 11mm (100%) a lo que se suma la exposición de encías en reposo tanto en superior (8mm en centrales, 6 en primeros premolares) como en inferior (6mm en centrales), corroborando un gran aumento vertical dentoalveolar.
Tejidos Blandos: El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a 30º indicando un perfil convexo. La relación Gl-Sn y Sn-Me (40.5%-62.9%), indicando un aumento del tercio anteroinferior en comparación con el tercio medio. La relacion vertical labio/Mn de 0.3 se interpreta como un aumento de la distancia de estomion inferior al mentón en comparación con la distancia estomion superior a subnasal. También se encuentra un espesor de tejido blando del mentón por debajo del parámetro normal, que es inadecuado y el espesor del labio superior aumentado. Se observa un ángulo nasolabial dentro de la norma, un labio inferior protruído, surco mentolabial con profundidad aumentada y gap interlabial muy aumentado (incompetencia labial). Las distancias de los labios superior e inferior respecto a la línea Sn-Pog´ se encuentran muy aumentadas indicando una biproquelia. La relacion de la altura vertical (Gl-Sn/Sn-Mn) esta alterada (1:1.2), al igual que la relacion de altura y profundidad inferior (1:1.96) debido al aumento del tercio inferior. El ángulo cuello tercio inferior de la cara también se encuentra aumentado.

Fotografía Extraoral










Fotografía Intraoral









Radografías Extraorales